Voor informatie over vaccinaties en/of medicijnen voor verre reizen, en voor het maken van medicijnpaspoorten kunt u terecht bij de assistente. Aan de hand van onderstaande vragenlijst worden de benodigde vaccinaties en medicijnen voor u uitgezocht, besteld en en aan u gegeven. U wordt verzocht dit minimaal zes weken voor vertrek in te leveren!
U kunt deze formulieren faxen naar 0111-692629 of langsbrengen.
Of u de geadviseerde medicijnen en/ of vaccinaties vergoed krijgt, hangt af van uw verzekering. Enkele verzekeraars hebben met anderen een contract afgesloten, u krijgt dan via een andere leverancier (apotheek of GGD bijvoorbeeld) uw vaccinaties of recept voor malariaprofylaxe. U dient zelf bij uw zorgverzekeraar te informeren of u voor vergoeding in aanmerking komt.
Reisvaccinatie
Persoonlijke gegevens
Voornaam: |
|
Achternaam*: |
|
Geslacht*: |
M: V: |
Straatnaam*: |
|
Huisnummer*: |
|
Toevoeging: |
|
Woonplaats*: |
|
Postcode*: |
|
Telefoonnummer*: |
|
E-mailadres*: |
|
Geboortedatum*: |
|
Reisgegevens
Vertrekdatum*: |
|
Bestemming 1*: |
|
Verblijfsduur*: |
|
Bestemming 2: |
|
Verblijfsduur: |
|
Route/tussenstops/overige landen: |
|
Verblijfsduur tussenstops overige landen: |
|
Reden reis (vakantie/familie/werk): |
|
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld): |
|
Groepsreis: |
Invidueel: |
Vaccinatiegegevens
Bent u al eerder gevaccineerd? |
Nee: Ja: |
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? |
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft. |
|
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? |
Nee: Ja: |
Opmerking: |
|
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? |
Nee: Ja: |
Heeft u eerder malariapillen gehad? |
Nee: Ja: |
Zo ja, welke? |
|
Medische gegevens
Lijdt u aan een ernstige ziekte? |
Nee: Ja: |
Bent u onder controle van een specialist? |
Nee: Ja: |
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad): |
Depressie of psychische problemen? |
Nee: Ja: |
Diabetes mellitus (suikerziekte)? |
Nee: Ja: |
Epilepsie? |
Nee: Ja: |
Hartziekten? |
Nee: Ja: |
Hepatitis? |
Nee: Ja: |
HIV/AIDS? |
Nee: Ja: |
Longziekten? |
Nee: Ja: |
Maag/darmklachten of -operaties? |
Nee: Ja: |
Nierziekten? |
Nee: Ja: |
Psoriasis? |
Nee: Ja: |
Is uw milt verwijderd? |
Nee: Ja: |
|
|
Gebruikt u regelmatig medicijnen? |
Nee: Ja: |
Zo ja, welke? |
|
Gebruikt u de pil? |
Nee: Ja: |
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? |
Nee: Ja: |
Geeft u borstvoeding? |
Nee: Ja: |
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? |
Nee: Ja: |
Zo ja, welke? |
|
Bent u allergisch voor andere stoffen? |
Nee: Ja: |
Zo ja, welke? |
|