A A

Reisvaccinatie

Voor informatie over vaccinaties en/of medicijnen voor verre reizen, en voor het maken van medicijnpaspoorten kunt u terecht bij de assistente. Aan de hand van onderstaande vragenlijst worden de benodigde vaccinaties en medicijnen voor u uitgezocht, besteld en en aan u gegeven. U wordt verzocht dit minimaal zes weken voor vertrek in te leveren!

U kunt deze formulieren faxen naar 0111-692629 of langsbrengen.

Of u de geadviseerde medicijnen en/ of vaccinaties vergoed krijgt, hangt af van uw verzekering. Enkele verzekeraars hebben met anderen een contract afgesloten, u krijgt dan via een andere leverancier (apotheek of GGD bijvoorbeeld) uw vaccinaties of recept voor malariaprofylaxe. U dient zelf bij uw zorgverzekeraar te informeren of u voor vergoeding in aanmerking komt.

Reisvaccinatie

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Invidueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Actueel

11/11

Antibioticaresistentie

Bacteriën kunnen infecties veroorz...

Lees meer
29/10

Uitnodiging afscheid dokter Roth

P.S. een bijdrage kunt u inleve...

Lees meer
16/09

Griepprik 2019

Bent u 60 jaar of ouder of heeft u ...

Lees meer