Voor informatie over vaccinaties en/of medicijnen voor verre reizen, en voor het maken van medicijnpaspoorten kunt u terecht bij de assistente. Aan de hand van onderstaande vragenlijst worden de benodigde vaccinaties en medicijnen voor u uitgezocht, besteld en en aan u gegeven. U wordt verzocht dit minimaal zes weken voor vertrek in te leveren!
U kunt deze formulieren faxen naar 0111-692629 of langsbrengen.
Of u de geadviseerde medicijnen en/ of vaccinaties vergoed krijgt, hangt af van uw verzekering. Enkele verzekeraars hebben met anderen een contract afgesloten, u krijgt dan via een andere leverancier (apotheek of GGD bijvoorbeeld) uw vaccinaties of recept voor malariaprofylaxe. U dient zelf bij uw zorgverzekeraar te informeren of u voor vergoeding in aanmerking komt.
Reisvaccinatie
Persoonlijke gegevens
| Voornaam: |
|
| Achternaam*: |
|
| Geslacht*: |
M: V: |
| Straatnaam*: |
|
| Huisnummer*: |
|
| Toevoeging: |
|
| Woonplaats*: |
|
| Postcode*: |
|
| Telefoonnummer*: |
|
| E-mailadres*: |
|
| Geboortedatum*: |
|
Reisgegevens
| Vertrekdatum*: |
|
| Bestemming 1*: |
|
| Verblijfsduur*: |
|
| Bestemming 2: |
|
| Verblijfsduur: |
|
| Route/tussenstops/overige landen: |
|
| Verblijfsduur tussenstops overige landen: |
|
| Reden reis (vakantie/familie/werk): |
|
| Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld): |
|
| Groepsreis: |
Invidueel: |
Vaccinatiegegevens
| Bent u al eerder gevaccineerd? |
Nee: Ja: |
| Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad? |
| Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft. |
|
| Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? |
Nee: Ja: |
| Opmerking: |
|
| Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? |
Nee: Ja: |
| Heeft u eerder malariapillen gehad? |
Nee: Ja: |
| Zo ja, welke? |
|
Medische gegevens
| Lijdt u aan een ernstige ziekte? |
Nee: Ja: |
| Bent u onder controle van een specialist? |
Nee: Ja: |
| Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad): |
| Depressie of psychische problemen? |
Nee: Ja: |
| Diabetes mellitus (suikerziekte)? |
Nee: Ja: |
| Epilepsie? |
Nee: Ja: |
| Hartziekten? |
Nee: Ja: |
| Hepatitis? |
Nee: Ja: |
| HIV/AIDS? |
Nee: Ja: |
| Longziekten? |
Nee: Ja: |
| Maag/darmklachten of -operaties? |
Nee: Ja: |
| Nierziekten? |
Nee: Ja: |
| Psoriasis? |
Nee: Ja: |
| Is uw milt verwijderd? |
Nee: Ja: |
|
|
| Gebruikt u regelmatig medicijnen? |
Nee: Ja: |
| Zo ja, welke? |
|
| Gebruikt u de pil? |
Nee: Ja: |
| Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? |
Nee: Ja: |
| Geeft u borstvoeding? |
Nee: Ja: |
| Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? |
Nee: Ja: |
| Zo ja, welke? |
|
| Bent u allergisch voor andere stoffen? |
Nee: Ja: |
| Zo ja, welke? |
|
